Caracas, (NL).- Mediante la Providencia N° 0003530 de fecha 21 de noviembre de 2011, de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, se sanciona a la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A. con multa por Bs. 34.550,00. Esta Resolución fue publicada en la Gaceta Oficial N° 39.826 del 22 de diciembre de 2011.

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE PLANIFICACIÓN Y FINANZAS
Superintendencia de la Actividad Aseguradora

201º y 152°

Caracas, 21 de noviembre de 2011

Providencia N° 003530

I.- Consideraciones Previas al fondo

Visto que en fecha 29 de julio de 2010, fue publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, N° 5.990 Extraordinario, la Ley de la Actividad Aseguradora, reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.481 del 05 de agosto del mismo año, cuyo objeto es establecer el marco normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento de la actividad aseguradora, desarrollada en el territorio de la República, o materializada en el extranjero, a fin de garantizar el interés general representado por los derechos y garantías de los tomadores, asegurados y beneficiarios de los contratos de seguros, de reaseguros, los contratantes de medicina prepagada y de los asociados de las cooperativas que realicen actividad aseguradora.

Visto que el numeral tercero de las disposiciones finales de la Ley de la Actividad Aseguradora, dispone que la misma entrará en vigencia a partir de su publicación en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela.

Visto que tal publicación trae como consecuencia la derogatoria de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros del 23 de diciembre de 1994, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 4.822 Extraordinario, reimpresa por error material en fecha 08 de marzo de 1995, según Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 4.865 Extraordinario. Visto que el numeral 2 del artículo 7 de la Ley de la Actividad Aseguradora faculta al Superintendente de la Actividad Aseguradora para dictar los actos administrativos generales o particulares inherentes a las competencias que le atribuye la referida Ley.

Visto que en fecha 15 de diciembre de 2009, este Organismo mediante Providencia N° FSS-2-3-004308, ordenó la apertura de un procedimiento administrativo a la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., en virtud de la denuncia interpuesta por la ciudadana Luz María Carrero Romero, titular de la cédula de identidad N° 6.026.070, a objeto de determinar si existe retardo de conformidad con lo que establecía el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros del 08 de marzo de 1995, cuyo texto ha quedado derogado; quien suscribe en su carácter de Superintendente de la Actividad Aseguradora, acuerda que la situación denunciada sea examinada a la luz de ésta última, la cual resultaba aplicable para la fecha en que se suscitaron los hechos.

II.- ANTECEDENTES

Mediante oficios distinguidos con los números FSS-2-3-007629 - 00016486 y FSS-2-3-007628 - 00016487 de fecha 22 de diciembre de 2009, se notificó tanto a la aseguradora como al denunciante, de la apertura de la averiguación administrativa y del lapso probatorio acordado.

III.- DEL ESCRITO DE DENUNCIA

Mediante correo electrónico de fecha 09 de marzo de 2009, recibido en este Organismo el día 10 del mismo mes y año, bajo el N° 3454 del control interno de correspondencia, la ciudadana Luz María Carrero, antes identificada informó a este Organismo lo siguiente: ".después de algunos exámenes dicen a mi hija que tengo una infección masiva y que hay que llevarme a terapia intensiva; una de las mayores sorpresas que se llevó mi hija es que después de esperar 04 horas, Seguros Caracas niega la clave de acceso a terapia intensiva (a pesar de que las infecciones agudas no tienen plazo de espera), ellas desesperadas llaman a mi papá, mis hermanos y una a su esposo, quien era el único que estaba en Caracas, como pudo consiguió 12 mil bolívares fuertes y me dieron acceso a terapia intensiva; estuve ahí 09 días entre la vida y la muerte y jamás la empresa aseguradora dio clave de acceso, mi padre y mi hermano mayor consiguieron 90 millones de bolívares prestados, ya que la clínica exigía que abonaran a la cuenta.

Omissis.

Hoy señores, ha pasado más de dos meses y esta empresa no asume su responsabilidad, sino se hubieran conseguido los reales yo estaría muerta, pero Dios es grande, muy grande y no lo permitió. Son casi 2 mil bolívares no puedo seguir pagando, ya que gano menos de eso al mes y de seguir así quedaría en la calle.

Omissis."

IV.- DE LOS ALEGATOS Y PRUEBAS PRESENTADOS POR SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A.

Mediante comunicación de fecha 8 de enero de 2010, recibida en este Organismo bajo el N° 000322 del control interno de correspondencia, la representación de la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., presentó sus alegatos y pruebas, los cuales se presentan en forma resumida dándose íntegramente por reproducidos toda vez que constan en autos, en este sentido explicó:

".En cuanto al fundamento sostenido pro (sic) ese Organismo para decidir la apertura de oficio de una averiguación administrativa a mi representada, se hacen los alegatos que siguen: El 29 de septiembre de 2008, la ciudadana Luz María Carrero Romero, cédula de identidad N° 6.020.070, consigna ante mi representada solicitud de Seguro Liberty Salud Total, fechada el 28-09-2008, mediante la cual la mencionada ciudadana hace una solicitud de una póliza de seguro de salud, indicando como Vigencia desde el 28/09/08 hasta el 28/09/09, Suma Asegurada Bs. 100.000, Deducible Bs. 500, Grupo a Asegurar, a su hija Marieli Torrealba, cédula de identidad 15.441.798 y su nieto Jorge Ignacio Torrealba, y en donde la solicitante en la parte referente a la Declaración de Salud, respecto a la pregunta "¿Han consultado o estado en tratamiento médico por algún síntoma o enfermedad transitoria o defecto?", la solicitante respondió en forma negativa. Omissis.

El 29 de diciembre de 2008, mi representada recibe de la asegurada Luz María Carrero Romero, antes identificada, declaración de siniestro ocurrido el 14 de diciembre de 2008, cuando fue ingresada a la Emergencia del Instituto Médico La Floresta por presentar, según Informe Médico de Emergencia de fecha 14 de diciembre de 2008, emitido por el Dr. José Rojas Piñate, Médico Internista, Síndrome Diarreico Agudo de E.A.P., Deshidratación Moderada e Intolerancia Oral, declaración de siniestro que la asegurada acompañó de Informe Médico de Egreso de fecha 26 de diciembre de 2008 emitido por el Dr. Rafael Napoleón Guevara, Médico Internista, quien diagnostica shock séptico, síndrome de falla de múltiples órganos, septicemia por Escherichia coli y gastroenteritis aguda, Informe Médico de fecha 26 de diciembre de 2006, emitido por el Dr. Ezequiel Bellorín Font, Médico Internista de la Unidad de Nefrología del Instituto Médico La Floresta, quien diagnostica Sepsis a gram negativos (E. coli) de punto de partida intestinal, shock séptico + hipovolémico, deshidratación severa, desequilibrio hidroelectrolítico, insuficiencia renal aguda y falla multiorgánica (renal, hepática, respiratorio, cardiaca), Informe Médico de fecha 22 de diciembre de 2008 emitido por el Dr. Carlos Fragachán G., Médico de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Médico La Floresta, factura N° 2826725 emitida por .omissis.

Omissis.

Con fundamento al antecedente indicado en el Informe Médico del Dr. José Rojas Piñate, antes mencionado, y a lo dispuesto en la Cláusula 13 de las Condiciones Generales de la póliza, referentes a las Declaraciones Falsas en la Solicitud, mi representada procede a emitir dos comunicaciones de fechas 22 de enero y 10 de febrero de 2009, dirigidas a la asegurada mediante las cuales le informa la no procedencia del reclamo presentado, así como de la anulación de la póliza de seguro en referencia, en vista de que el INFORME MÉDICO DE EMERGENCIA en comento señala que tiene antecedente TBC renal tratada hace 6 años, el cual no fue declarado en la solicitud de seguros, y en tal sentido mi representada procede a la anulación de la póliza y a la devolución de prima de acuerdo a lo establecido en el (sic) cláusula 13, antes mencionada, comunicaciones esas que fueron recibidas por el ciudadano Nelson Jelinek, intermediario de la asegurada, en fecha (sic) el 12 de febrero de 2009. Esas comunicaciones se anexan en fotostato marcadas "D".

En cuanto al recibo de las mencionadas comunicaciones que se anexan marcadas "D", se hace la salvedad que las mismas fueron recibidas por el Intermediario de Seguros Nelson Jelinek, en fecha 12 de febrero de 2009, tal como se evidencia de la copia que de las mismas se anexan marcadas "D".

Omissis.

V.- CONSIDERACIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA

El objeto de la presente averiguación administrativa es comprobar si la compañía de Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., incurrió en un supuesto de hecho infractor de una actuación exigida por el ordenamiento jurídico que regula la actividad aseguradora; la determinación de la responsabilidad administrativa y la imposición de las sanciones a las que hubiere lugar. Debe señalarse que en el curso de la sustanciación del expediente, tanto la denunciante como la empresa aseguradora fundamentaron sus alegatos en documentos privados, los cuales, a tenor de lo dispuesto en el artículo 1363 del Código Civil, tienen la misma fuerza probatoria que el instrumento público en lo que se refiere al hecho material de las declaraciones, esto es, hacen fe, hasta prueba en contrario, de la verdad de las mismas.

En tal sentido, tomando en cuenta que los intervinientes en el presente procedimiento administrativo coinciden en algunos hechos, se estiman suficientemente probados: la existencia del contrato de seguro entre la compañía Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., y la ciudadana Luz María Carrero Romero, documentado y perfeccionado con la Póliza N° 1-28-2272976- 0, con vigencia desde el 29 de septiembre de 2008 hasta el 29 de septiembre de 2009, y una suma asegurada de Bs. 100.00,00, deducible de Bs. 500,00 y asegurados inscritos: Luz María Carrero Romero, Marieli Torrealba y Jorge Ignacio TorreaIba.

Queda claro entonces que la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en el presente procedimiento se limitará a analizar si la conducta asumida por Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., se encuentra dentro de la normativa que rige la actividad aseguradora.

En el auto de apertura de la averiguación administrativa se imputó a la mencionada aseguradora el presunto retardo en el cumplimiento de sus obligaciones contractuales, para con la ciudadana Luz María Carrero Romero, hecho sancionable de conformidad con lo previsto en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, que dispone:

"Las empresas de seguros que sin causa justificada, a juicio del Superintendente de Seguros, eludan o retarden el cumplimiento de sus obligaciones frente a sus contratantes, asegurados o beneficiarios serán sancionadas de acuerdo con la gravedad de la falta."

(omissis)

Parágrafo Segundo. Las empresas de seguros dispondrán de un plazo máximo de treinta (30) días hábiles para pagar los siniestros cubiertos, contados a partir de la fecha en que se haya terminado el ajuste correspondiente, si fuere el caso, y el asegurado haya entregado toda la información y recaudos indicados en la póliza para liquidar el siniestro."

La Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en sentencia de fecha 31 de mayo de 2005, indicó lo siguiente: "De tal forma, que puede colegirse que el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1994, prevé tres tipos sancionatorios distintos, configurados por: 1. La elusión de las obligaciones a cargo de la aseguradora frente a los contratantes, asegurados o beneficiarios, como por ejemplo la de pagar las coberturas previstas en los contratos de seguros ante la ocurrencia del riesgo previsto, o la de notificar motivadamente su negativa de pago de dichas coberturas; 2. El retardo en el cumplimiento de las referidas obligaciones; y 3. El rechazo de los siniestros reclamados mediante argumentos genéricos.

En el presente caso nos limitaremos a examinar el supuesto de hecho denominado "retardo".

De acuerdo con la norma parcialmente transcrita, la respuesta o el pago fuera del plazo de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que se haya terminado el ajuste correspondiente, si fuere el caso, y el asegurado haya entregado toda la información y recaudos indicados en la póliza para liquidar el siniestro, se subsume en el supuesto de retardo sancionado por la norma.

A los fines de determinar la presunta contravención por parte de la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A. del artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, se hace necesario indicar en que consiste el supuesto denominado retardo en ella contemplado. Sobre tal disposición legal debe puntualizarse que el asegurador tiene la obligación de pronunciarse en el plazo legal acerca de los derechos del asegurado, se trata de un deber en el marco de un contrato de seguro en etapa de ejecución. Lo expuesto significa que en principio, el asegurador debe pronunciarse siempre que haya una denuncia de siniestro, bien sea asumiendo la responsabilidad o rechazando con fundamento, según corresponda; actuación que debe cumplirse en los términos que establece el parágrafo segundo del artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, esto es, treinta (30) días hábiles, lapso que corre a partir del momento en que el asegurado entregue todos los recaudos exigidos y se haya realizado el ajuste correspondiente, de ser el caso. A igual plazo y condiciones quedan sometidas las empresas de seguros para notificar por escrito los motivos de hecho y de derecho que aleguen para considerar un siniestro como no cubierto.

Aplicando las consideraciones anteriores al caso que se analiza, y de acuerdo con la documentación e información suministrada por cada una de las partes intervinientes este Órgano de Control observa:

Fecha del siniestro: 14-12-2008

F/Notificación ante la empresa: 29-12-2008

F/rechazo 12-02-2009 (*)

(*) La comunicación fue recibida por el productor de seguros en la mencionada fecha tal como se desprende de las copias que de dicho oficio reposa en el expediente administrativo a los folios 27 y 128 respectivamente.

De acuerdo con los cálculos efectuados por esta Superintendencia de la Actividad Aseguradora, la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., tenía hasta el día 11 de febrero de 2009, para notificar a la asegurada su decisión de no dar cobertura al siniestro reportado, en consecuencia de conformidad con la relación cronológica de los hechos arriba descritos, Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., incurrió en retardo de acuerdo a lo previsto tanto en la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros como en el contrato suscrito. En virtud de las consideraciones anteriores resulta evidente la infracción de la señalada disposición legal, siendo que respecto a este hecho la representación de la aseguradora no presenta argumento alguno que haga presumir a este Órgano de Control que tal falta de atención se debe a un Incumplimiento Involuntario, se hace necesario entonces determinar si el incumplimiento de la obligación dispuesta en el parágrafo segundo del artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, se debió a culpa de Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., ello en virtud que el ejercicio de la potestad sancionatoria administrativa requiere como requisito esencial la exigencia de la culpabilidad del autor de la infracción, para castigar la conducta omisiva.

Al respecto, la doctrina contemporánea, en materia de Derecho Administrativo Sancionador, ha discutido ampliamente el tema de la exigencia de la culpabilidad en los Ilícitos administrativos. Sobre el particular se han establecido tres posiciones.

La primera de ellas plantea la aplicación en el ámbito del Derecho Administrativo Sancionador de las reglas y principios que sobre culpabilidad se han desarrollado en el Derecho Penal; la segunda, plantea la independencia de la responsabilidad por ilícitos administrativos, no siendo exigible la culpabilidad; finalmente, una posición intermedia que aplica la noción de culpabilidad en los predios del Derecho Administrativo Sancionador, pero con las matizaciones propias derivadas de las peculiaridades de éste, que lo diferencian claramente del ámbito penal.

Respecto a la primera de las posiciones, es decir, la que pretende trasladar al Derecho Administrativo Sancionador los principios creados y desarrollados por el Derecho Penal, autores de la calidad de Alejandro Nieto han demostrado la banalidad de dicha tesis, porque no es cierta del todo esa pretendida extensión de la exigencia de culpabilidad y, además, cuando realmente se exige, provoca unos problemas de solución imposible. Para demostrar lo que se está diciendo basta pensar en los supuestos de infracciones cometidas por personas jurídicas o en los casos de solidaridad y subsidiaridad y en la aparición extrema de la presunción de culpabilidad. (NIETO, Alejandro: Derecho Administrativo Sancionador, Segunda Edición, Madrid, Editorial Tecnos, 1994; Pág. 24).

La segunda de las posiciones, aquélla que proclama la independencia del Derecho Administrativo Sancionador, y en consecuencia la no exigencia de culpabilidad, ha sido reconocida por la doctrina y jurisprudencia en derecho comparado.

En sentencia del Tribunal Europeo de Estrasburgo de 7 de octubre de 1988 se señaló:

"Pueden especialmente - siempre en principio y en determinadas condiciones - penalizar un hecho material u objetivo en sí, con independencia que proceda de dolo o negligencia."

La no exigencia de culpabilidad en el Derecho Administrativo Sancionador, se ha fundamentado en la diferente valoración legal que dicha figura merece en la esfera administrativa de la que puede merecer en la penal, ya que distinta y divergente es la naturaleza jurídica con que se regulan en uno y otro de tales ordenamientos esa responsabilidad hasta el punto que cambia en lo esencial la nota característica de la citada manifestación intencionada o maliciosa como elemento básico de la misma.

Finalmente, la posición intermedia, que plantea la exigibilidad en las infracciones administrativas pero no en los mismos términos que en el Derecho Penal, debido a las diferencias existentes entre ambos regímenes punitivos, plantean las siguientes ideas:

En el Derecho Penal es el repertorio de ilícitos lo suficientemente breve como para ser conocido por todos los ciudadanos y, además, coincide a grandes rasgos con la conciencia popular. De tal manera que es infrecuente cometer un delito sin conciencia de ello.

En el Derecho Administrativo Sancionador, en cambio, la situación es muy diferente. Aquí los repertorios de ilícitos son inabarcables y el Estado no puede exigir a nadie que los conozca. El conocimiento real es sustituido por la ficción legal de que se conoce. Por tanto, si la culpabilidad se concibe como conciencia y voluntad de alcanzar un resultado ilícito y se ignora -de hecho- que es ilícito, el sistema cae por su propio peso. En consecuencia, si nos atenemos a la culpabilidad en el sentido penal, el Derecho Administrativo Sancionador se disuelve y queda sustituido por un juego de ficciones y presunciones.

El ciudadano no puede ciertamente conocer los ilícitos que cada día van creando las normas; pero tampoco puede refugiarse en su ignorancia, que sería -además de una excusa demasiado sencilla- un desprecio para el Estado y para los intereses públicos protegidos por el ilícito. De aquí la obligación genérica no ya de conocer todo el repertorio de ilícitos sino de procurar conocerlo. Y, en consecuencia, su responsabilidad le será exigida no ya por sus conocimientos reales sino por los conocimientos exigibles a la diligencia debida. Diligencia que es variable en atención a las circunstancias personales de cada uno: grado de cultura, medio en que vive, grado de proximidad del ilícito a sus actividades habituales y, sobre todo, profesión.

Por tanto, tomando en consideración que la aseguradora debía tener exacto conocimiento de las obligaciones derivadas de su actividad y en consecuencia de la norma que exige el cumplimiento de sus obligaciones, se considera que en su actuación estuvo presente el elemento culpabilidad, en los términos definidos anteriormente.

En efecto, como se indicó anteriormente, Seguros Caracas de Líberty Mutual, C.A., tiene el conocimiento que las normas contenidas en la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, (hoy derogada) son de obligatorio cumplimiento, en consecuencia, esta Superintendencia de la Actividad Aseguradora estima que la mencionada aseguradora incurrió en responsabilidad administrativa al haber retardado el cumplimiento de su obligación de rechazar en el tiempo estipulado el reclamo presentado por la ciudadana Luz María Carrero Romero. Visto que de los hechos antes expuestos quedó comprobada la infracción por parte de la aseguradora al contenido del parágrafo segundo del artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, instrumento jurídico aplicable para la fecha en que se suscitaron los hechos, es por lo que esta Superintendencia de la Actividad Aseguradora sanciona a la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., con multa por la cantidad de Treinta y Cuatro Mil Quinientos Cincuenta Bolívares (Bs. 34.550,00), suma que corresponde al término medio de la sanción máxima prevista en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, por haber incurrido en el supuesto de retardo con respecto a los hechos relacionados con la reclamación presentada por la ciudadana Luz María Carrero Romero.

La referida sanción se impone tomando como base de cálculo el valor de la Unidad Tributaria vigente para el momento en que se cometió la infracción (2008), de Cuarenta y Seis Bolívares (Bs. 46.00), de conformidad con el artículo 1 de la Ley que establece el Factor de Cálculo de Contribuciones, Garantías, Sanciones, Beneficios Procesales o de otra naturaleza, en Leyes vigentes, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 36.362 del 26 de diciembre de 1997.

Finalmente, este Organismo considera pertinente la publicación del presente acto administrativo en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, de conformidad con lo estipulado en el artículo 9 de la Ley de Publicaciones Oficiales, el cual dispone que: "En la GACETA OFICIAL DE LOS ESTADOS UNIDOS DE VENEZUELA, se publicarán además los Decretos, Resoluciones y otros actos del Poder Ejecutivo que por mandato legal o a juicio de aquél requieran publicidad; sin perjuicio de que dichos actos tengan la debida autenticidad y vigor sin el requisito de la publicación.". (Énfasis nuestro).

Vistas las consideraciones anteriores, quien suscribe, José Luis Pérez, Superintendente de la Actividad Aseguradora, en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros (ahora contenidas en el artículo 166 de la Ley de la Actividad Aseguradora).

DECIDE

Primero: Sancionar a la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., con multa por la cantidad de Treinta y Cuatro Mil Quinientos Cincuenta Bolívares (Bs. 34.550,00), de conformidad con lo dispuesto en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros del 08 de marzo de 1995, al haber incurrido en retardo en el cumplimiento de sus obligaciones contractuales frente a la ciudadana Luz María Carrero Romero.

Segundo: Ordénese la publicación del presente acto administrativo, en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, de conformidad con lo estipulado en el artículo 9 de la Ley de Publicaciones Oficiales.

Contra la presente decisión podrá la empresa Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., intentar el Recurso de Reconsideración, por ante el Superintendente de la Actividad Aseguradora, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes contados a partir de la recepción de esta Providencia, conforme a lo establecido en el artículo 94 de la citada Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos.

Notifíquese y Publíquese

JOSÉ LUIS PÉREZ
Superintendente de la Actividad Aseguradora
390.398- GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Jueves 22 de diciembre de 2011
Jueves 22 de diciembre de 2011 GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOUVARIANA DE VENEZUELA 390385

Fuente: www.lex-comp.com